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Confira um trecho desse modelo:
MM. JUIZADO ESPECIAL CIVEL FEDERAL DA SUBSEÇÃO JUDICIÁRIA DE CIDADE – ESTADO DA XXXXX
FULANO DE TAL, brasileiro, viúvo, maior e capaz, Carteira de Identidade nº. XXXXXXX XX SSP/XX, inscrita no CPF sob o nº. XXX.XXX.XXX-XX, residente e domiciliado na Rua XXXX, nº XXX, Município de CIDADE – Bahia; por seus procuradores e Advogados “in fine” assinados, legalmente constituídos conforme instrumento procuratório em anexo, estabelecidos profissionalmente na Rua XXXXX, nº. XX, 1º Andar, Bairro, na Cidade de CIDADE, local onde recebem as intimações de praxe vem, respeitosamente à presença de Vossa Excelência propor a presente AÇÃO PREVIDENCIÁRIA PARA CONCESSÃO DE PENSÃO POR MORTE URBANA – C/C PAGAMENTO DAS PARCELAS RETROATIVAS À DATA DO REQUERIMENTO, BEM COMO PEDIDO CAUTELAR DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA JURISDICIONAL, em face do INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL – INSS, Autarquia Federal com endereço na Rua 33, s/n, Loteamento Novo Horizonte, na cidade de CIDADE – Bahia, CEP: 44900.000, fazendo-o nas razões de ordem fática e seguir deduzidas:
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PRELIMINARMENTE
Preliminarmente salienta o Requerente, nos termos da Lei 1.060/50, que não dispõe de condições financeiras em arcar com as custas processuais e honorários advocatícios sem prejuízo do próprio sustento e de sua família, motivo pelo qual requer os benefícios da Gratuidade Judiciária. Nesse sentido é o entendimento do Supremo Tribunal Federal:
A simples declaração de miserabilidade jurídica por parte do interessado é suficiente para a comprovação desse estado, nos termos do art. 4º, § 1º, da Lei 1.060/50. (STF – RE 205.029/RS – DJU de 07.03.97)
Assim, junta DECLARAÇÃO DE POBREZA, e requer a Gratuidade Judiciária.
2. DOS FATOS E DO DIREITO À CONCESSÃO DO BENEFÍCIO
